Eines vorweg, damit dieser Artikel richtig gelesen wird: Das Versicherungsvertragsgesetz setzt hier nur den Rahmen. Vieles, worauf es im Einzelfall ankommt, steht in Ihren Versicherungsbedingungen und ist von Vertrag zu Vertrag verschieden. Nehmen Sie diesen Text also als Landkarte, nicht als Auskunft über Ihren Anspruch.
BU und Erwerbsminderungsrente sind zwei verschiedene Fragen
Das ist der Punkt, an dem die meisten Missverständnisse anfangen, und er ist nach einem Schlaganfall besonders folgenreich.
| Private BU-Versicherung | Erwerbsminderungsrente | |
|---|---|---|
| Gefragt wird nach | Ihrem zuletzt ausgeübten Beruf | dem allgemeinen Arbeitsmarkt |
| Kriterium | können Sie diesen Beruf noch ausüben? | wie viele Stunden täglich können Sie überhaupt noch arbeiten? |
| Grundlage | Ihr Vertrag, im Rahmen des VVG | SGB VI |
Daraus folgt etwas, das erst einmal widersprüchlich klingt: Eine Ablehnung der Erwerbsminderungsrente sagt nichts über Ihren BU-Anspruch aus. Wer als Lehrerin, Ärztin oder Softwareentwickler nach einem Schlaganfall kognitive Einschränkungen behält, kann in seinem eigenen Beruf klar nicht mehr bestehen und trotzdem auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt noch sechs Stunden für irgendeine Tätigkeit einsatzfähig sein. Das ist genau die Konstellation, in der die Rentenversicherung ablehnt und die BU zahlen muss.
Umgekehrt gilt es auch. Lassen Sie sich von einem Bescheid des einen Systems nicht davon abhalten, das andere zu verfolgen. Wie das Verfahren bei der Erwerbsminderungsrente läuft, steht im Artikel zur Erwerbsminderungsrente nach dem Schlaganfall.
Der Maßstab: Ihr zuletzt ausgeübter Beruf
Der Gesetzeswortlaut lohnt sich genau zu lesen. Berufsunfähig ist, wer „seinen zuletzt ausgeübten Beruf, so wie er ohne gesundheitliche Beeinträchtigung ausgestaltet war“, infolge Krankheit ganz oder teilweise voraussichtlich auf Dauer nicht mehr ausüben kann.
Zwei Wendungen darin sind praktisch entscheidend:
- „So wie er ausgestaltet war“ meint Ihre konkrete Tätigkeit, nicht die Berufsbezeichnung. Nicht „Lehrerin“, sondern: 26 Stunden Unterricht in Klassen mit 28 Kindern, Lärmpegel, ständige Aufmerksamkeitsteilung, Korrekturen am Abend. Wer den eigenen Arbeitsalltag nur mit dem Berufstitel beschreibt, verschenkt genau die Details, auf die es ankommt.
- „Ganz oder teilweise“ steht so im Gesetz. Einen Prozentsatz nennt es nicht. Die üblichen 50 Prozent stehen in den Versicherungsbedingungen, also in Ihrem Vertrag. Prüfen Sie dort, welcher Grad vereinbart ist.
Für Betroffene nach einem Schlaganfall ist das der wichtigste Hebel überhaupt: eine ehrliche, detaillierte und schriftliche Beschreibung des eigenen Arbeitstags, Stunde für Stunde, mit allen Anforderungen an Konzentration, Tempo und Belastbarkeit.
Die Verweisungsklausel
Das Gesetz erlaubt eine Zusatzbedingung: Es kann vereinbart werden, dass Sie auch keine andere Tätigkeit ausüben können, die Sie aufgrund Ihrer Ausbildung und Fähigkeiten übernehmen könnten und die Ihrer bisherigen Lebensstellung entspricht.
Das Wort „kann“ ist hier das entscheidende. Diese Verweisung gilt nur, wenn sie in Ihrem Vertrag steht. Sehen Sie deshalb früh nach, welche Fassung Sie haben, denn davon hängt ab, worüber überhaupt gestritten wird. Und beachten Sie die Schranke im Gesetzestext: Eine Verweisungstätigkeit muss Ihrer bisherigen Lebensstellung entsprechen. Ein deutlicher Abstieg in Einkommen oder Qualifikation ist damit nicht gemeint.
Warum abgelehnt wird
Neben der Frage, ob die gesundheitlichen Voraussetzungen vorliegen, gibt es einen zweiten großen Ablehnungsweg: die vorvertragliche Anzeigepflicht. Der Vorwurf lautet dann, Sie hätten bei Vertragsschluss etwas nicht angegeben, und der Versicherer erklärt Rücktritt oder ficht an.
Das Gesetz zieht dafür allerdings mehrere Grenzen, die im Ablehnungsschreiben selten stehen:
- Nur was gefragt wurde. Anzuzeigen waren die Ihnen bekannten Umstände, nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat. Eine allgemeine Pflicht, von sich aus alles zu berichten, gibt es in diesem Rahmen nicht.
- Einfache Fahrlässigkeit reicht nicht für den Rücktritt. Hat der Versicherungsnehmer die Anzeigepflicht weder vorsätzlich noch grob fahrlässig verletzt, ist der Rücktritt ausgeschlossen.
- Der Hinweis muss vorher erfolgt sein. Die Rechte des Versicherers setzen voraus, dass er Sie zuvor in Textform auf die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung hingewiesen hat.
- Ein Monat ab Kenntnis. Der Versicherer muss seine Rechte innerhalb eines Monats geltend machen, nachdem er von der Anzeigepflichtverletzung erfahren hat.
- Fünf Jahre, bei Vorsatz oder Arglist zehn. Danach erlöschen diese Rechte. Wichtig ist die Ausnahme im Gesetz: Für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist bereits eingetreten sind, gilt das Erlöschen nicht.
Ob eine dieser Grenzen in Ihrem Fall greift, lässt sich nur am konkreten Schriftverkehr beurteilen. Das ist der Punkt, an dem anwaltlicher Rat wirklich etwas bringt.
Anerkannt heißt nicht beliebig widerrufbar
Auch nach einer Zusage geht es weiter, und hier schützt das Gesetz deutlicher, als viele annehmen.
Der Versicherer muss in Textform erklären, ob er seine Leistungspflicht anerkennt. Versieht er dieses Anerkenntnis mit einer Frist, darf er das nur ein einziges Mal tun, und bis zum Ablauf dieser Frist ist er daran gebunden. Wiederholte Befristungen, mit denen eine Leistung dauerhaft in der Schwebe gehalten wird, deckt das Gesetz nicht.
Will der Versicherer die Leistung später einstellen, weil sich Ihr Zustand verändert habe, muss er Ihnen diese Veränderung in Textform darlegen. Und die Leistungsfreiheit tritt frühestens mit dem Ablauf des dritten Monats nach Zugang dieser Erklärung ein. Sie verlieren die Zahlung also nicht von einem Tag auf den anderen.
Beides ist zusätzlich abgesichert: Von diesen beiden Vorschriften darf nicht zu Ihrem Nachteil abgewichen werden. Eine Vertragsklausel, die Ihnen hier weniger gibt als das Gesetz, geht ins Leere.
Die Fristen, die für Sie laufen
Hier unterscheidet sich das Privatversicherungsrecht grundlegend vom Sozialrecht, und wer die Logik des einen auf das andere überträgt, verrechnet sich.
Es gibt keine Widerspruchsfrist von einem Monat. Ein Ablehnungsschreiben der Versicherung ist kein Verwaltungsakt. Was gilt, ist die regelmäßige Verjährung von drei Jahren. Sie beginnt aber nicht am Tag der Ablehnung, sondern erst mit dem Schluss des Jahres, in dem der Anspruch entstanden ist und Sie von den maßgeblichen Umständen wussten oder ohne grobe Fahrlässigkeit hätten wissen müssen.
Dazu kommt eine Schutzregel, die den Druck nimmt: Solange Ihr Anspruch beim Versicherer angemeldet ist, ist die Verjährung gehemmt, und zwar bis zu dem Zeitpunkt, an dem Ihnen dessen Entscheidung in Textform zugeht. Die Bearbeitungszeit des Versicherers geht also nicht von Ihrer Frist ab.
Trotzdem gilt: Warten Sie nicht. Die Beweislage nach einem Schlaganfall wird mit der Zeit schlechter, nicht besser. Neuropsychologische Befunde, die den Zustand kurz nach dem Ereignis und im Verlauf dokumentieren, lassen sich später nicht nachholen.
Was Sie tun können
- Vertrag und Bedingungen heraussuchen. Welcher Grad der Berufsunfähigkeit ist vereinbart? Steht eine Verweisungsklausel drin, und in welcher Form?
- Den eigenen Arbeitstag schriftlich festhalten, so konkret wie möglich, mit Stunden, Anforderungen und Belastungen. Das ist Ihr wichtigstes Dokument.
- Befunde sichern, besonders neuropsychologische. Fatigue, Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen sind nach einem Schlaganfall häufig und von außen unsichtbar. Was nicht dokumentiert ist, existiert im Verfahren nicht.
- Nicht vorschnell antworten. Reagieren Sie auf ein Ablehnungsschreiben oder auf Nachfragen zur Vorgeschichte erst, nachdem Sie Rat eingeholt haben.
- Den Ombudsmann kennen. Für Streitigkeiten aus Versicherungsverträgen mit Verbrauchern gibt es anerkannte Schlichtungsstellen. Für die Berufsunfähigkeitsversicherung ist das der Versicherungsombudsmann. Das Verfahren ist für Beschwerdeführer kostenfrei, und bis zu einem Beschwerdewert von 10.000 Euro ist die Entscheidung für den Versicherer bindend. Für Sie ist sie das nie: Der Weg zu den Gerichten bleibt Ihnen offen. Verwechseln Sie die Stelle nicht mit dem PKV-Ombudsmann, der für die private Kranken- und Pflegeversicherung zuständig ist.
- Fachanwältin oder Fachanwalt für Versicherungsrecht einschalten, wenn es um Anzeigepflicht, Rücktritt oder Anfechtung geht. Prüfen Sie vorher, ob eine Rechtsschutzversicherung eintritt.
Und eine ehrliche Einordnung zum Schluss: Dieser Artikel kann Ihnen die Landkarte geben, aber nicht die Auskunft, ob Ihr Anspruch besteht. Das hängt an Ihrem Vertrag, Ihren Befunden und Ihrem konkreten Berufsbild. Wer Ihnen das ohne Kenntnis dieser drei Dinge beantwortet, verkauft Ihnen etwas.
