Krankenkasse oder Pflegekasse: wer zahlt was
Nach einem Schlaganfall kommen beide in Frage, und sie zahlen aus unterschiedlichen Gründen.
Die Krankenkasse ist zuständig, wenn ein Hilfsmittel den Erfolg der Behandlung sichert, einer drohenden Behinderung vorbeugt oder eine Behinderung ausgleicht. Ausgeschlossen sind Dinge, die als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens gelten. Der Anspruch endet nicht mit der Lieferung: Er umfasst ausdrücklich auch notwendige Änderungen, Reparaturen, Ersatzbeschaffung und die Einweisung in den Gebrauch.
Die Pflegekasse zahlt Pflegehilfsmittel, die die Pflege erleichtern, Beschwerden lindern oder eine selbständigere Lebensführung ermöglichen, und zwar nur, soweit nicht bereits die Krankenversicherung zuständig ist. Dort gelten eigene Regeln:
- Zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel: bis zu 42 Euro im Monat.
- Technische Pflegehilfsmittel soll die Pflegekasse in allen geeigneten Fällen vorrangig leihweise überlassen. Wer eine angebotene Leihgabe ohne zwingenden Grund ablehnt, trägt die Kosten in voller Höhe selbst.
- Umbauten in der Wohnung bezuschusst die Pflegekasse mit bis zu 4.180 Euro je Maßnahme. Was daneben noch möglich ist, steht bei den Zuschüssen.
Die Zuständigkeit klären Sie nicht selbst
Das ist der Punkt, an dem viele Anträge unnötig liegen bleiben. Bei Hilfsmitteln, die sowohl den Zwecken der Krankenversicherung als auch denen der Pflegeversicherung dienen können, prüft der Träger, bei dem der Antrag gestellt wird, ob ein Anspruch gegenüber der Kranken- oder der Pflegekasse besteht, und entscheidet darüber. Sie müssen also nicht vorher herausfinden, wer der Richtige ist. Stellen Sie den Antrag bei einer der beiden, und lassen Sie sich nicht ohne Bescheid weiterschicken.
Brauchen Sie ein Rezept?
Nicht zwingend. Eine vertragsärztliche Verordnung ist nur erforderlich, soweit eine erstmalige oder erneute ärztliche Diagnose oder Therapieentscheidung medizinisch geboten ist. Auch eine Pflegefachperson kann ein Hilfsmittel oder Pflegehilfsmittel empfehlen; liegt eine solche Empfehlung vor, ist keine ärztliche Verordnung nötig. Die Empfehlung darf bei der Antragstellung nicht älter als zwei Wochen sein.
Eine Einschränkung gehört dazu: Kassen, die auf ihr eigenes Genehmigungsverfahren verzichtet haben, dürfen stattdessen eine Verordnung verlangen. Fragen Sie im Zweifel bei Ihrer Kasse nach, bevor Sie einen Arzttermin nur wegen des Rezepts machen.
Was Sie selbst zahlen
Volljährige zahlen zu jedem Hilfsmittel etwas dazu. Die Beträge sind gedeckelt:
| Fall | Ihre Zuzahlung |
|---|---|
| Hilfsmittel der Krankenkasse | 10 Prozent, mindestens 5 und höchstens 10 Euro |
| Hilfsmittel zum Verbrauch (Krankenkasse) | 10 Prozent, höchstens 15 Euro für den ganzen Monatsbedarf |
| Technisches Pflegehilfsmittel (Pflegekasse) | 10 Prozent, höchstens 25 Euro je Hilfsmittel |
| Pflegehilfsmittel zum Verbrauch | keine Zuzahlung, dafür 42 Euro monatliche Obergrenze |
Mehr als das Mittel kostet, zahlen Sie nie. Wer die jährliche Belastungsgrenze erreicht hat, ist von der Zuzahlung befreit; mehr dazu im Glossar unter Zuzahlungsbefreiung.
Etwas anderes gilt, wenn Sie eine Ausstattung wählen, die über das Notwendige hinausgeht. Dann tragen Sie die Mehrkosten und die dadurch entstehenden Folgekosten selbst. Lassen Sie sich deshalb schriftlich geben, welcher Teil des Preises als Mehrkosten gilt, bevor Sie unterschreiben.
Wo Sie das Hilfsmittel bekommen
Sie haben die Wahl unter allen Leistungserbringern, die Vertragspartner Ihrer Krankenkasse sind, also unter allen Sanitätshäusern mit Kassenvertrag. Weder die Kasse noch die verordnende Praxis darf Sie zu einem bestimmten Anbieter lenken, es sei denn, im Einzelfall spricht ein medizinischer Grund dafür. Wenn Ihnen jemand sagt, es gehe nur bei einem bestimmten Haus, stimmt das in aller Regel nicht.
Fristen: wann ein Antrag als genehmigt gilt
Beide Kassen haben dieselbe Frist. Sie müssen innerhalb von drei Wochen nach Eingang des Antrags entscheiden, und innerhalb von fünf Wochen, wenn sie eine gutachtliche Stellungnahme einholen, in der Regel beim Medizinischen Dienst.
Können sie das nicht einhalten, müssen sie Ihnen den Grund rechtzeitig schriftlich mitteilen. Bleibt diese Mitteilung aus, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Notieren Sie deshalb das Datum, an dem Ihr Antrag bei der Kasse eingegangen ist, und schicken Sie ihn so, dass Sie den Eingang belegen können.
Wenn die Kasse ablehnt
Gegen einen ablehnenden Bescheid können Sie Widerspruch einlegen, und zwar binnen eines Monats nach Bekanntgabe des Bescheids. Holen Sie sich dafür Unterstützung bei einer Sozialberatung oder einem Sozialverband; das ist oft kostenlos oder günstig und erhöht die Chancen deutlich. Welche Anlaufstellen dafür in Frage kommen, steht unter Bürokratie und Sozialleistungen.
Welches Hilfsmittel in Ihrem Fall das richtige ist, entscheiden Ärztin, Arzt oder Therapeutin gemeinsam mit Ihnen. Dieser Artikel beantwortet nur die Frage, wer es bezahlt und auf welchem Weg Sie es bekommen.
