Pflegegrad nach dem Schlaganfall: Wie er ermittelt wird

Es gibt keinen Pflegegrad „für den Schlaganfall“

Das Wort „Schlaganfall“ kommt im Elften Sozialgesetzbuch, das die Pflegeversicherung regelt, an keiner einzigen Stelle vor. Auch „Apoplex“, „Insult“ und „Hirninfarkt“ stehen dort nicht. Das ist kein Versehen, sondern das Prinzip: Bewertet wird nicht, welche Krankheit Sie hatten, sondern welche Beeinträchtigungen geblieben sind.

Zwei Menschen mit derselben Diagnose können deshalb sehr verschiedene Pflegegrade bekommen. Und umgekehrt gilt: Ein schwerer Befund im Arztbrief allein führt zu keinem höheren Grad, wenn die Selbständigkeit im Alltag wenig eingeschränkt ist.

Viele sprechen noch von der Pflegestufe. Die Pflegestufen gab es bis Ende 2016; seit dem 1. Januar 2017 gibt es fünf Pflegegrade, und wer damals eine Pflegestufe hatte, wurde ohne neuen Antrag und ohne neue Begutachtung übergeleitet. Die Zahlen passen dabei nicht eins zu eins: Aus Pflegestufe I wurde zum Beispiel Pflegegrad 2, bei zusätzlich eingeschränkter Alltagskompetenz Pflegegrad 3. Wer heute einen Antrag stellt, wird nur noch nach den Pflegegraden eingestuft, wie unten beschrieben.

Eine Pflegestufe 4 oder 5 gab es in Deutschland nie: Die höchste war Pflegestufe III, aus ihr wurde Pflegegrad 4 oder in besonders schweren Fällen Pflegegrad 5. In Österreich heißen die Stufen des Pflegegelds dagegen bis heute Pflegestufen. Wie sie dort funktionieren, steht unter Pflegegeld in Österreich.

Die sechs Bereiche und ihr Gewicht

Das Gesetz nennt sechs Bereiche, in denen die Selbständigkeit geprüft wird. Sie zählen ausdrücklich nicht gleich viel:

Diese Verteilung überrascht viele. Mobilität zählt am wenigsten. Wer nach dem Schlaganfall wieder gehen kann, aber sich nicht allein waschen und anziehen kann, kommt auf mehr Punkte als umgekehrt, weil die Selbstversorgung viermal so stark gewichtet wird.

Welche Kriterien in jedem der sechs Bereiche einzeln geprüft werden, steht in unserem Pflegetagebuch zum Ausdrucken. Es folgt derselben Liste, die auch die Gutachterin abarbeitet.

Von den Punkten zum Pflegegrad

Aus den gewichteten Werten aller Bereiche entstehen Gesamtpunkte zwischen 0 und 100. Daraus ergibt sich der Pflegegrad:

Unter 12,5 Punkten gibt es keinen Pflegegrad. Die wichtigste Schwelle ist 27: Erst ab Pflegegrad 2 gibt es Pflegegeld und Pflegesachleistungen. Pflegegrad 1 bringt kein monatliches Pflegegeld. Dafür gibt es unter anderem Pflegeberatung, den Entlastungsbetrag, Pflegehilfsmittel zum Verbrauch bis 42 Euro im Monat und Zuschüsse von bis zu 4.180 Euro je Maßnahme, um die Wohnung anzupassen.

Es gibt eine Ausnahme nach oben: Bei einer besonderen Bedarfskonstellation mit außergewöhnlich hohem Hilfebedarf ist Pflegegrad 5 auch dann möglich, wenn weniger als 90 Punkte erreicht sind.

Lähmung, Sprachstörung, Medikamente: wo Schlaganfall-Folgen erfasst werden

Weil das Gesetz keine Diagnosen kennt, ist die praktische Frage: In welchem Bereich taucht eine Folge auf? Das Gesetz nennt die Kriterien einzeln, und einige davon beschreiben typische Schlaganfall-Folgen ohne sie so zu nennen.

• Eine Sprachstörung berührt den Bereich der kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten. Zu dessen Kriterien gehören ausdrücklich das „Mitteilen von elementaren Bedürfnissen“ und das „Verstehen von Aufforderungen“.
• Eine halbseitige Lähmung wirkt sich in aller Regel auf zwei Bereiche zugleich aus: auf die Mobilität (10 %) und auf die Selbstversorgung (40 %).
• Die Medikamenteneinnahme zur Vorbeugung eines zweiten Schlaganfalls, Arzttermine und Therapiebesuche fallen unter den Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen (20 %).

Für das Gutachten ist deshalb entscheidend, dass alle Bereiche zur Sprache kommen, nicht nur der auffälligste. Führen Sie vor dem Termin einige Tage lang auf, wobei tatsächlich geholfen werden muss, und beschreiben Sie einen durchschnittlichen Tag statt eines guten.

So rechnet der Medizinische Dienst: ein Beispiel

Die Rechnung hat zwei Schritte, beide stehen im Gesetz. Zuerst bekommt jedes einzelne Kriterium Punkte, meist von 0 bis 3: 0 für selbständig, 1 für überwiegend selbständig, 2 für überwiegend unselbständig, 3 für unselbständig. Einige Kriterien zählen mehr, weil sie für die Pflege besonders wichtig sind: Essen bringt bis zu 9 Punkte, Trinken und die Toilette bis zu 6.

Dann werden die Punkte je Bereich zusammengezählt und über eine feste Tabelle in gewichtete Punkte umgerechnet. Diese Tabelle arbeitet in Stufen: Innerhalb einer Stufe ändert ein Punkt mehr oder weniger nichts, an der Grenze dagegen viel.

Von Kognition und Verhalten zählt nur der höhere Wert. Haushaltsführung und Aktivitäten außer Haus stehen zwar im Gutachten, gehen aber nicht in die Punkte ein.

Ein durchgerechnetes Beispiel

Frau M., 74 Jahre, hat nach dem Schlaganfall eine Lähmung der rechten Körperseite und Schwierigkeiten beim Sprechen. Sie geht in der Wohnung mit Hilfe, wäscht sich teilweise selbst und braucht beim Anziehen Unterstützung. Zweimal pro Woche fährt ihr Mann sie zur Physiotherapie, einmal zur Logopädie. Das Beispiel ist ausgedacht und zeigt nur die Rechnung, keine Vorhersage für einen echten Fall.

Zwei Dinge zeigt das Beispiel. Erstens zählen begleitete Therapiebesuche: Jeder regelmäßige Besuch pro Woche wird mit 4,3 Punkten gerechnet, jeder pro Monat mit 1. Fährt Frau M. allein zur Therapie, entfallen diese Punkte, und der Bereich bringt 10 gewichtete Punkte weniger. Dann käme sie auf 47,5 Punkte, gerade noch Pflegegrad 3. Eine Stufe weniger in irgendeinem Bereich, und es wäre Pflegegrad 2. Gezählt werden nur Maßnahmen und Besuche, die sie nicht selbständig bewältigt und die voraussichtlich mindestens sechs Monate lang anfallen.

Zweitens wirken die Stufen. In der Selbstversorgung bringen 8 bis 18 Einzelpunkte 20 gewichtete Punkte, ab 19 sind es 30. Ein einziges Kriterium, das im Gutachten fehlt, kann also einen ganzen Pflegegrad kosten. Lesen Sie deshalb im Gutachten nach, welche Punkte in jedem Bereich vergeben wurden.

Zu früh nach dem Schlaganfall begutachtet?

Viele werden begutachtet, solange sich noch viel verändert, oft direkt aus der Klinik oder der Reha. Das Gesetz verlangt, dass die Pflegebedürftigkeit auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, besteht. Die Gutachterin schätzt also ab, wie es in den kommenden Monaten aussehen wird, nicht nur, wie es am Tag des Besuchs ist.

Erwartet der Medizinische Dienst, dass sich die Selbständigkeit bessert, kann die Pflegekasse den Pflegegrad befristen. Die Befristung darf wiederholt werden, insgesamt aber höchstens drei Jahre dauern. Vor Ablauf muss die Pflegekasse von sich aus prüfen und Ihnen mitteilen, ob es weitergeht und mit welchem Pflegegrad.

Den Antrag zu verschieben, bis sich der Zustand gesetzt hat, kostet dagegen Geld: Die Leistungen gibt es frühestens ab dem Monat, in dem Sie den Antrag stellen.

Pflegegeld, Pflegesachleistung oder beides: was die Pflegegrade bringen

Pflegegeld bekommt, wer die Pflege selbst organisiert, etwa durch Angehörige. Pflegesachleistungen sind ein Budget für einen ambulanten Pflegedienst. Beides lässt sich auch kombinieren.

Alle Beträge gelten je Kalendermonat. Dazu kommt in jedem Pflegegrad, also auch in Pflegegrad 1, der Entlastungsbetrag von bis zu 131 Euro monatlich. Er wird nicht ausgezahlt, sondern erstattet, und nur für bestimmte Zwecke: Tages- und Nachtpflege, Kurzzeitpflege, ambulante Pflegedienste sowie nach Landesrecht anerkannte Angebote zur Unterstützung im Alltag. Ab Pflegegrad 2 erstattet er beim Pflegedienst keine Hilfe bei der Selbstversorgung, also etwa beim Waschen oder Anziehen; dafür sind die Pflegesachleistungen da.

Beides kombinieren: Nutzen Sie den Pflegedienst nur zum Teil, zahlt die Pflegekasse daneben ein anteiliges Pflegegeld. Es sinkt um den Prozentsatz, den der Pflegedienst verbraucht hat. Ein Beispiel für Pflegegrad 3: Rechnet der Pflegedienst 40 Prozent der 1.497 Euro ab, erhalten Sie zusätzlich 60 Prozent des Pflegegelds, also 359,40 Euro. An die gewählte Aufteilung sind Sie sechs Monate gebunden.

Diese Beträge stehen im Gesetz und bleiben bis Ende 2027 unverändert. Zum 1. Januar 2028 steigen sie um den kumulierten Anstieg der Kerninflationsrate; die neuen Werte macht das Bundesgesundheitsministerium im Bundesanzeiger bekannt.

An welche Fristen die Pflegekasse gebunden ist

Das Verfahren ist kein offener Zeitraum. Drei Fristen sind für Sie nützlich:

• 25 Arbeitstage nach Eingang Ihres Antrags muss die Pflegekasse ihre Entscheidung schriftlich mitteilen.
• 20 Arbeitstage: Ist bis dahin keine Begutachtung erfolgt, muss die Pflegekasse Ihnen von sich aus eine Liste mit mindestens drei unabhängigen Gutachterinnen oder Gutachtern schicken, aus der Sie wählen können. Ihre Wahl teilen Sie dann binnen einer Woche mit.
• 5 Arbeitstage: Stellen Sie den Antrag aus dem Krankenhaus oder einer stationären Reha heraus und ist die Begutachtung für die Weiterversorgung nötig, muss sie spätestens am fünften Arbeitstag stattfinden.

Mit dem Bescheid bekommen Sie auch das Gutachten zugeschickt, sofern Sie dem nicht widersprechen. Fordern Sie es an oder lesen Sie es genau: Nur darin steht, welche Punkte in welchem Bereich vergeben wurden. Ohne diese Aufschlüsselung lässt sich ein Widerspruch nicht begründen. Wie Sie ihn einlegen und welche Frist gilt, steht unter Bescheid abgelehnt: Widerspruch einlegen.

Wie Sie den Antrag stellen

Zuständig ist die Pflegekasse, und die gehört immer zu Ihrer gesetzlichen Krankenkasse. Ein formloser Anruf oder ein Satz per Post genügt, um den Antrag zu stellen; das Datum dieses ersten Kontakts zählt. Für den Brief reicht zum Beispiel:

Den Ablauf Schritt für Schritt finden Sie in der Checkliste zum Erstantrag, den beschleunigten Weg aus der Klinik im Artikel zum Eilantrag.