Nach der Reha: Wer kümmert sich jetzt um mich?

Es gibt kein Nachsorgeprogramm für den Schlaganfall

Für einige chronische Krankheiten gibt es in Deutschland strukturierte Behandlungsprogramme, abgekürzt DMP. Wer eingeschrieben ist, bekommt feste Kontrolltermine, eine begleitende Dokumentation und eine Praxis, die den Überblick behält. Welche Krankheiten das sind, legt der Gemeinsame Bundesausschuss in einer Richtlinie fest.

Diese Richtlinie führt derzeit dreizehn Indikationen: Diabetes Typ 1 und Typ 2, Brustkrebs, koronare Herzkrankheit, Asthma, COPD, chronische Herzinsuffizienz, chronischer Rückenschmerz, Depression, Osteoporose, rheumatoide Arthritis sowie Adipositas bei Erwachsenen und bei Kindern. Der Schlaganfall ist nicht darunter.

Die Hausarztpraxis koordiniert, und das steht im Gesetz

Die Aufgabe, die Sie nach der Entlassung vermissen, hat einen gesetzlichen Adressaten. § 73 SGB V beschreibt, was hausärztliche Versorgung umfasst, und nennt dabei ausdrücklich „die Koordination diagnostischer, therapeutischer und pflegerischer Maßnahmen einschließlich der Vermittlung eines aus medizinischen Gründen dringend erforderlichen Behandlungstermins“ bei einer Fachärztin oder einem Facharzt.

Das ist keine Gefälligkeit, sondern Teil des Versorgungsauftrags. Praktisch heißt das: Die Hausarztpraxis ist die Stelle, an der die Fäden zusammenlaufen sollen, und sie darf sich nicht darauf zurückziehen, dass Sie den Facharzttermin selbst suchen müssen, wenn er medizinisch dringend ist.

Nehmen Sie den Entlassungsbericht der Reha zum ersten Termin mit und bestehen Sie darauf, dass er in der Akte landet. Er beschreibt Ihre Alltagsfähigkeiten meist genauer als jedes andere Dokument und ist später die Grundlage für Verordnungen, für den Pflegegrad und für die Wiedereingliederung.

Wenn der Facharzttermin Monate entfernt ist

„Die nächste neurologische Sprechstunde ist im Februar“ ist die häufigste Auskunft nach einer Entlassung. Dagegen gibt es ein Werkzeug, das erstaunlich wenige nutzen: die Terminservicestelle unter 116 117. Sie ist rund um die Uhr an sieben Tagen in der Woche erreichbar, und § 75 SGB V bindet sie an harte Vorgaben:

• Die Wartezeit auf den vermittelten Termin darf vier Wochen nicht überschreiten, bei radiologischen Terminen drei Wochen.
• Gelingt die Vermittlung in dieser Frist nicht, muss die Stelle Ihnen einen ambulanten Termin in einem zugelassenen Krankenhaus anbieten.
• Für einen Facharzttermin brauchen Sie in der Regel eine Überweisung. Ausgenommen sind Augen- und Frauenärzte sowie Akutfälle.
• Die Entfernung zwischen Ihrem Wohnort und der vermittelten Praxis muss zumutbar sein.

Die Überweisung holen Sie in der Hausarztpraxis. Genau an dieser Stelle greifen die beiden Absätze ineinander: Die Praxis stellt die Überweisung aus, die Servicestelle setzt die Frist durch.

Was die Rentenversicherung nach der Reha noch zahlt

Hat die Deutsche Rentenversicherung Ihre Reha bezahlt, endet ihre Zuständigkeit nicht mit der Entlassung. § 17 SGB VI verpflichtet die Träger, im Anschluss an eine von ihnen erbrachte Leistung nachgehende Leistungen zu erbringen, wenn diese erforderlich sind, um den Erfolg der vorangegangenen Leistung zu sichern.

Das bekannteste dieser Angebote heißt IRENA, die intensivierte Rehabilitationsnachsorge. Sie wird in der Reha-Klinik empfohlen und dort auch beantragt, und genau daran scheitert es oft: Wer beim Entlassungsgespräch nicht danach fragt, hört später von niemandem mehr davon.

Fragen Sie noch in der Klinik danach, nicht erst zu Hause. Die Nachsorge ist zeitlich begrenzt, und die Fristen laufen ab dem Ende der Reha.

Rehasport und Funktionstraining

Zwei Leistungen, die über Monate tragen und die man beantragen muss, weil sie sonst nicht kommen. § 64 SGB IX zählt beide zu den ergänzenden Leistungen zur Rehabilitation:

• Rehabilitationssport in Gruppen unter ärztlicher Betreuung und Überwachung, ärztlich verordnet.
• Funktionstraining in Gruppen unter fachkundiger Anleitung und Überwachung, ebenfalls ärztlich verordnet.

Beides ist kein Fitnessstudio und keine Privatleistung, sondern ein verordneter Anspruch. Die Verordnung stellt in der Regel die Hausarztpraxis aus. Mehr dazu steht im Glossareintrag Rehasport und Funktionstraining.

Schlaganfall-Lotsen: warum Sie davon lesen und keinen bekommen

In Berichten über gute Nachsorge taucht regelmäßig die Schlaganfall-Lotsin auf: eine Person, die anruft, den Überblick behält, Termine koordiniert und über Monate begleitet. Das gibt es wirklich, und es wirkt genau gegen das Problem, um das es auf dieser Seite geht.

Es ist nur kein Anspruch. Die Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe benennt es ausdrücklich als ihr Ziel, dass Lotsen bundesweit Teil der Regelversorgung werden und von den Krankenkassen bezahlt werden. Erreicht ist das nicht. Die Lotsen arbeiten in Modellregionen, zuletzt im vom Innovationsfonds des Gemeinsamen Bundesausschusses geförderten Vorhaben LEX LOTSEN OWL.

Ob es in Ihrer Region ein Angebot gibt, hängt damit vom Wohnort und von der Krankenkasse ab. Die Frage ist trotzdem eine wert: Fragen Sie Ihre Krankenkasse direkt, ob sie an einem Lotsenprogramm beteiligt ist. Eine Absage kostet ein Telefonat, eine Zusage spart Monate.

Was Sie selbst in die Hand nehmen müssen

Ehrlich zusammengefasst: Es gibt keine Stelle, die Ihre Nachsorge von sich aus steuert. Es gibt eine Praxis, die koordinieren muss, eine Nummer, die Termine durchsetzt, und mehrere Leistungen, die auf Antrag kommen und sonst nicht. Vier Dinge lohnen sich deshalb in den ersten Wochen nach der Entlassung:

• Einen Hausarzttermin machen, bevor etwas passiert, nicht erst, wenn es brennt. Nehmen Sie den Entlassungsbericht mit.
• Nach der Reha-Nachsorge fragen, am besten noch in der Klinik.
• Nach Rehasport oder Funktionstraining fragen und sich die Verordnung ausstellen lassen.
• Bei einer Begleiterkrankung nach der DMP-Einschreibung fragen. Sie bringt die Struktur mit, die es für den Schlaganfall allein nicht gibt.

Und wenn ein Termin unerreichbar weit weg liegt: erst Überweisung, dann 116 117, und auf die Vier-Wochen-Frist verweisen.