Was die Diagnose Schlaganfall bei der Verordnung ändert

Normalerweise legt der Heilmittelkatalog fest, wie viele Behandlungen höchstens auf eine Verordnung passen. Danach muss Ihre Ärztin oder Ihr Arzt eine neue Verordnung ausstellen.

Für den Schlaganfall gilt etwas anderes. Hirninfarkt, Hirnblutung und die Folgen eines Schlaganfalls stehen auf der bundesweiten Liste der besonderen Verordnungsbedarfe, und zwar für Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie. Daraus folgen zwei Dinge:

  • Eine Verordnung kann bis zu 12 Wochen abdecken. Die Höchstmenge je Verordnung und die übliche Gesamtmenge aus dem Heilmittelkatalog sind dann nicht bindend. Wie viele Behandlungen es werden, richtet sich nach der Häufigkeit, die auf der Verordnung steht.
  • Für die Praxis zählen diese Verordnungen gesondert. Bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung werden sie berücksichtigt. Das gilt nach der Liste längstens ein Jahr, gerechnet ab der ersten Heilmittelverordnung mit dieser Diagnose.

Die Jahresfrist gilt nicht für die 12 Wochen

Die Heilmittel-Richtlinie sagt ausdrücklich: Hinweise wie der Zeitpunkt des Akutereignisses sind für die Menge je Verordnung nicht bindend. Die Befristung auf ein Jahr betrifft die Wirtschaftlichkeitsprüfung der Praxis. Dass eine Verordnung bis zu 12 Wochen abdecken darf, hängt an der Diagnose, nicht daran, wie lange der Schlaganfall her ist.

Bleibt nach dem Schlaganfall eine Halbseitenlähmung, lohnt ein zweiter Blick: Die spastische und die schlaffe Hemiparese stehen als eigene Diagnosen auf derselben Liste, für Physiotherapie und Ergotherapie, und dort ohne Befristung. Welche Diagnose auf Ihrer Verordnung steht, entscheidet Ihre Ärztin oder Ihr Arzt.

Wie oft Ergotherapie, Physiotherapie und Logopädie verordnet werden

Für den Regelfall nennt der Heilmittelkatalog diese Werte. Sie gelten, wenn nicht die 12-Wochen-Regel von oben greift:

  • Physiotherapie bei Erkrankungen des zentralen Nervensystems: bis zu 10 Behandlungen je Verordnung, orientierende Gesamtmenge bis zu 30.
  • Ergotherapie bei Erkrankungen des Gehirns: bis zu 10 Behandlungen je Verordnung, orientierende Gesamtmenge bis zu 40.
  • Logopädie bei Sprachstörungen wie der Aphasie: bis zu 20 Behandlungen je Verordnung, orientierende Gesamtmenge bis zu 60.
  • Schlucktherapie bei Schluckstörungen: bis zu 10 Behandlungen je Verordnung, orientierende Gesamtmenge bis zu 60.

Empfohlen sind in allen vier Fällen 1 bis 3 Behandlungen pro Woche. Die Häufigkeit, die auf der Verordnung steht, ist für die Therapiepraxis verbindlich. Abweichen darf sie nur nach Absprache mit Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt.

Wichtig ist das Wort orientierend. Die Gesamtmenge ist keine Obergrenze. Ist das Therapieziel damit nicht erreicht, darf weiter verordnet werden, und dafür braucht es keine Genehmigung der Krankenkasse. Die frühere „Verordnung außerhalb des Regelfalls" mit Genehmigungsverfahren gibt es seit 2021 nicht mehr.

Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie dürfen gleichzeitig verordnet werden, wenn es medizinisch nötig ist. Dafür stellt die Praxis getrennte Verordnungen aus.

Wie lange eine Verordnung gültig ist, und wann sie bei einer Pause verfällt

Zwei Fristen sollten Sie kennen, weil eine Verordnung sonst verfällt und Sie neu in die Praxis müssen. Sie gelten für Ergotherapie, Physiotherapie und Logopädie gleichermaßen, wenn die Verordnung aus der Arztpraxis kommt. Für eine Verordnung des Krankenhauses gelten kürzere Fristen (siehe unten):

  1. Beginn innerhalb von 28 Kalendertagen nach dem Ausstellen. Ist auf der Verordnung ein dringlicher Behandlungsbedarf vermerkt, muss die Behandlung spätestens nach 14 Kalendertagen beginnen. Wer bei der Therapiepraxis auf eine Warteliste kommt, sollte das Datum im Blick behalten.
  2. Unterbrechen höchstens 14 Kalendertage: Wird die Therapie länger als 14 Kalendertage ohne angemessene Begründung unterbrochen, verliert die Verordnung ihre Gültigkeit. Eine begründete Unterbrechung trägt die Therapeutin oder der Therapeut auf der Verordnung ein.

Verordnung aus dem Krankenhaus: 7 Tage bis zum Beginn

Bei der Entlassung darf das Krankenhaus selbst Heilmittel verordnen, damit die Therapie nahtlos weitergeht. Diese Verordnung deckt aber nur die Zeit bis zu sieben Kalendertage nach der Entlassung ab, und es gelten eigene Fristen:

  • Die Behandlung muss innerhalb von sieben Kalendertagen nach der Entlassung beginnen, sonst verliert die Verordnung ihre Gültigkeit.
  • Sie muss innerhalb von zwölf Kalendertagen nach der Entlassung abgeschlossen sein. Behandlungen, die bis dahin nicht stattgefunden haben, verfallen.

Kümmern Sie sich deshalb schon vor der Entlassung um einen Therapieplatz und um einen Termin in der Hausarztpraxis für die Folgeverordnung. Was das Entlassmanagement sonst regelt, steht unter Entlassung aus dem Krankenhaus.

Wenn die Therapie länger nötig ist: der langfristige Heilmittelbedarf

Neben dem besonderen Verordnungsbedarf gibt es den langfristigen Heilmittelbedarf. Er kommt in Frage, wenn eine schwere, dauerhafte Schädigung vorliegt und Therapie über mindestens ein Jahr medizinisch notwendig ist. Auch hier kann eine Verordnung bis zu 12 Wochen abdecken.

  • Steht die Diagnose auf der Liste in Anlage 2 der Heilmittel-Richtlinie, gilt der langfristige Bedarf als anerkannt. Ein Antrag entfällt.
  • Steht sie dort nicht, können Sie ihn bei Ihrer Krankenkasse beantragen. Dazu braucht es eine Verordnung mit Begründung, von der Sie eine Kopie beilegen. Die Krankenkasse muss innerhalb von vier Wochen entscheiden, sonst gilt der Antrag als genehmigt. Braucht sie weitere Unterlagen, ist die Frist so lange unterbrochen.

Die Genehmigung kann unbefristet erteilt werden. Wird sie befristet, dann auf mindestens ein Jahr. Sie bleibt gültig, wenn Sie die Arztpraxis wechseln, endet aber, wenn Sie die Krankenkasse wechseln. Mindestens alle 12 Wochen brauchen Sie einen Arzttermin und eine neue Verordnung.

Für den Antrag gibt es einen Musterantrag auf der letzten Seite der Patienteninformation des Gemeinsamen Bundesausschusses. Lehnt die Krankenkasse ab, kann die medizinisch notwendige Therapie nach den allgemeinen Regeln weiterlaufen, also mit Verordnungen wie oben beschrieben. Gegen die Ablehnung können Sie Widerspruch einlegen. Wie das geht, steht unter Bescheid abgelehnt.

Blankoverordnung: nach einem Schlaganfall bisher nicht vorgesehen

Bei einer Blankoverordnung stellt die Ärztin oder der Arzt die Diagnose, und die Therapiepraxis bestimmt selbst, welches Heilmittel, wie oft und wie viele Behandlungen. Das gibt es bisher nur für wenige Diagnosegruppen: in der Ergotherapie seit April 2024 für Erkrankungen von Wirbelsäule, Gelenken und Gliedmaßen, für bestimmte psychische Erkrankungen und für Demenz, in der Physiotherapie seit November 2024 für Erkrankungen des Schultergelenks.

Die Diagnosegruppen, unter die ein Schlaganfall meist fällt, gehören nicht dazu: Physiotherapie und Ergotherapie bei Erkrankungen des Nervensystems sowie Sprach- und Schlucktherapie. Hier bleibt es bei der normalen Verordnung mit den Regeln oben.

Hausbesuch und Arztwechsel

Therapie zu Hause darf nur verordnet werden, wenn Sie die Praxis aus medizinischen Gründen nicht aufsuchen können oder ein Hausbesuch aus medizinischen Gründen zwingend nötig ist. Dann steht „Hausbesuch" auf der Verordnung.

Wechseln Sie die Arztpraxis, beginnt die Zählung neu: Der Verordnungsfall und die orientierende Gesamtmenge beziehen sich auf die jeweilige Ärztin oder den jeweiligen Arzt. Eine Genehmigung des langfristigen Heilmittelbedarfs bleibt bei einem Arztwechsel gültig.

Was Sie selbst zahlen

Ab 18 Jahren zahlen Sie bei Heilmitteln 10 Prozent der Kosten und zusätzlich 10 Euro je Verordnung zu. Die Zuzahlung geht an die Therapiepraxis. Eine Verordnung über 12 Wochen löst die 10 Euro nur einmal aus, nicht für jede Woche.

Zuzahlungen müssen Sie nur bis zu einer jährlichen Belastungsgrenze leisten: 2 Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt, für chronisch Kranke in Dauerbehandlung 1 Prozent. Gezählt werden die Einnahmen aller Angehörigen im gemeinsamen Haushalt, mit Freibeträgen. Ist die Grenze erreicht, stellt die Krankenkasse eine Bescheinigung aus, dass Sie für den Rest des Jahres nichts mehr zuzahlen. Mehr dazu steht im Glossar unter Zuzahlungsbefreiung.

So gehen Sie vor

  1. Fragen Sie beim Arzttermin, ob die Verordnung als besonderer Verordnungsbedarf ausgestellt werden kann und ob sie gleich für mehrere Wochen gelten soll, statt für wenige Termine.
  2. Vereinbaren Sie den ersten Therapietermin so, dass er innerhalb von 28 Tagen liegt. Klappt das nicht, sprechen Sie mit der Praxis, bevor die Frist abläuft.
  3. Holen Sie die Folgeverordnung, bevor die laufende endet. So entsteht keine Pause von mehr als 14 Tagen.
  4. Zeichnet sich ab, dass Sie länger als ein Jahr Therapie brauchen, sprechen Sie den langfristigen Heilmittelbedarf an und fragen Sie, welche Diagnose auf der Verordnung steht.

Wie Sie zur Therapie kommen, wenn Sie nicht selbst fahren dürfen, steht unter Fahrt zur Therapie.

Was in der Therapie konkret geübt wird, entscheiden Ärztin und Therapeut. Wie gut einzelne Verfahren belegt sind, steht im Therapie-Register.