Zuzahlungsbefreiung nach dem Schlaganfall: Belastungsgrenze und Chronikerregel

Welche Zuzahlungen es gibt

Ab 18 Jahren zahlen Sie bei vielen Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung etwas dazu. Nach einem Schlaganfall kommen schnell mehrere zusammen:

• Medikamente, Fahrten, Haushaltshilfe: 10 Prozent des Preises, mindestens 5 Euro und höchstens 10 Euro, aber nie mehr als der Preis selbst. Bei Fahrten gilt das je Fahrt, bei der Haushaltshilfe je Tag.
• Krankenhaus und Anschlussreha: 10 Euro je Tag, für beide zusammen höchstens 28 Tage im Kalenderjahr.
• Heilmittel wie Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie sowie häusliche Krankenpflege: 10 Prozent der Kosten und 10 Euro je Verordnung.

Nicht zur Belastungsgrenze zählen zum Beispiel Mehrkosten, wenn ein Medikament teurer ist als der Festbetrag, und Eigenanteile beim Zahnersatz.

Die Belastungsgrenze: 2 oder 1 Prozent

In jedem Kalenderjahr zahlen Sie Zuzahlungen nur bis zu Ihrer Belastungsgrenze. Sie beträgt 2 Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Für chronisch Kranke in Dauerbehandlung beträgt sie 1 Prozent. Ist die Grenze erreicht, stellt die Krankenkasse eine Bescheinigung aus, dass Sie für den Rest des Jahres keine Zuzahlungen mehr leisten müssen.

Die Grenze gilt für den ganzen Haushalt: Ihre Einnahmen und Zuzahlungen werden mit denen Ihres Ehepartners oder eingetragenen Lebenspartners und Ihrer minderjährigen oder familienversicherten Kinder zusammengerechnet, wenn sie mit Ihnen zusammenleben. Erfüllt einer von ihnen die Chronikerregel, gilt die 1-Prozent-Grenze für den gemeinsamen Haushalt.

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Welche Einnahmen zählen, und was abgezogen wird

Gezählt werden die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt dieser Angehörigen im gemeinsamen Haushalt:

• Es zählen zum Beispiel Arbeitslohn, Renten und Betriebsrenten mit dem Bruttobetrag, also vor Abzug der Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung, außerdem Kapitalerträge. Mieteinnahmen zählen mit dem Überschuss nach Abzug der Werbungskosten.
• Es zählen nicht zum Beispiel Pflegegeld, auch wenn es an die pflegende Person weitergegeben wird, Blindengeld, Kindergeld und Wohngeld.

Von den Einnahmen werden für Angehörige Freibeträge abgezogen:

Lebt Ihr Ehepartner dauerhaft in einem Pflegeheim, zählt er für die Belastungsgrenze weiter zu Ihrem Haushalt.

Wer als chronisch krank gilt

Wann jemand für die 1-Prozent-Grenze als schwerwiegend chronisch krank gilt, regelt die Chroniker-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses. Zwei Dinge müssen zusammenkommen:

1. Dauerbehandlung: Sie wurden mindestens ein Jahr lang wegen derselben Krankheit mindestens einmal im Quartal ärztlich behandelt.
2. Eines dieser Merkmale: Sie haben einen Pflegegrad 3, 4 oder 5. Oder Sie haben einen Grad der Behinderung oder einen Grad der Schädigungsfolgen von mindestens 60, oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit von mindestens 60 Prozent. Oder Sie brauchen ständig medizinische Versorgung, etwa ärztliche Behandlung, Medikamente, Behandlungspflege, Heil- oder Hilfsmittel. Ohne diese Versorgung wäre nach ärztlicher Einschätzung zu erwarten, dass sich die Krankheit lebensbedrohlich verschlimmert, Ihre Lebenserwartung sinkt oder Ihre Lebensqualität dauerhaft leidet.

Für Menschen nach einem Schlaganfall heißt das:

• Mit Pflegegrad 3 bis 5: Ein Jahr nach Beginn der Pflegebedürftigkeit in diesem Pflegegrad gilt die Dauerbehandlung als gegeben. Eine ärztliche Bescheinigung brauchen Sie dann nicht.
• Mit Grad der Behinderung ab 60: Der Schlaganfall muss im Bescheid des Versorgungsamts als Grund genannt sein. Zusätzlich bescheinigt Ihre Ärztin oder Ihr Arzt die Dauerbehandlung auf dem Vordruck Muster 55. Wie Sie den GdB feststellen lassen, steht im Artikel Schwerbehindertenausweis beantragen.
• Ohne Pflegegrad und GdB: Ihre Ärztin oder Ihr Arzt kann auf Muster 55 die Dauerbehandlung und die ständig nötige Versorgung bescheinigen.

Ob Sie als chronisch krank gelten, stellt die Krankenkasse fest. Den Nachweis müssen Sie in der Regel jedes Jahr neu erbringen. Die Kasse kann darauf verzichten. Im Kalenderjahr des Schlaganfalls gilt meist noch die 2-Prozent-Grenze. Ist das Jahr Dauerbehandlung im Folgejahr erreicht, gilt die 1-Prozent-Grenze für dieses ganze Jahr ab dem 1. Januar.

Für Menschen, die nach dem 1. April 1972 geboren sind, kann die 1-Prozent-Grenze außerdem davon abhängen, dass sie bestimmte Vorsorgeuntersuchungen oder Beratungen wahrgenommen haben. Fragen Sie in diesem Fall bei Ihrer Krankenkasse nach.

Rechenbeispiel für ein Rentnerehepaar

Ein Ehepaar bezieht zusammen 30.000 Euro Bruttorente im Jahr. Ein Partner hat nach dem Schlaganfall einen Pflegegrad 3 seit mehr als einem Jahr.

Mehr als 228,81 Euro Zuzahlungen muss das Ehepaar in diesem Jahr zusammen nicht leisten. Alles darüber erstattet die Krankenkasse oder es fällt nach der Befreiung gar nicht mehr an. Allein ein Krankenhausaufenthalt von 28 Tagen kostet 280 Euro Zuzahlung.

Mit Grundsicherung, Sozialhilfe oder im Pflegeheim

Beziehen Sie Grundsicherung oder Hilfe zum Lebensunterhalt, oder zahlt das Sozialamt Ihre Heimkosten, zählt als Einnahme nur der Regelsatz der Regelbedarfsstufe 1. Das gilt für die ganze Bedarfsgemeinschaft, Freibeträge werden nicht abgezogen. 2026 sind das 563 Euro im Monat, also 6.756 Euro im Jahr. Die Belastungsgrenze liegt damit bei 135,12 Euro, für chronisch Kranke bei 67,56 Euro im Jahr. Mehr zur Grundsicherung steht im Artikel Grundsicherung bei Erwerbsminderung.

Antrag bei der Krankenkasse

Die Krankenkasse meldet sich nicht von selbst, wenn Sie die Grenze erreichen. Sie müssen die Befreiung beantragen.

• Quittungen sammeln: Heben Sie alle Belege über Zuzahlungen auf und lassen Sie sich jede Zuzahlung quittieren.
• Nachweis der Einnahmen: Legen Sie Belege über die Bruttoeinnahmen aller Angehörigen im Haushalt bei, etwa die Rentenbescheide.
• Im Voraus zahlen: Viele Krankenkassen bieten an, den Betrag der Belastungsgrenze zu Jahresbeginn auf einmal einzuzahlen. Dann sind Sie gleich für das ganze Jahr befreit. Das lohnt sich, wenn Sie sicher sind, dass Ihre Zuzahlungen die Grenze übersteigen.
• Verschiedene Kassen: Sind Sie und Ihr Partner bei verschiedenen Krankenkassen, genügt ein gemeinsamer Antrag bei einer davon.
• Rückwirkend: Haben Sie zu viel gezahlt, können Sie die Erstattung bis zu vier Jahre rückwirkend beantragen.

Die Befreiungsbescheinigung enthält keine Angaben über Ihr Einkommen. Zeigen Sie sie in der Arztpraxis vor, dann werden Ihre Rezepte als gebührenfrei gekennzeichnet. Die Befreiung gilt für ein Kalenderjahr, für das nächste Jahr stellen Sie einen neuen Antrag.

So gehen Sie vor

1. Sammeln Sie ab sofort alle Quittungen über Zuzahlungen, auch die aus dem Krankenhaus und der Reha.
2. Rechnen Sie Ihre Belastungsgrenze aus: Bruttoeinnahmen des Haushalts minus Freibeträge, davon 2 oder 1 Prozent.
3. Prüfen Sie, ob Sie die Chronikerregel erfüllen: Pflegegrad ab 3 seit mindestens einem Jahr, oder GdB ab 60 wegen des Schlaganfalls oder ständig nötige Versorgung, jeweils mit ärztlicher Bescheinigung auf Muster 55.
4. Stellen Sie den Antrag bei Ihrer Krankenkasse, sobald die Grenze erreicht ist. Fragen Sie nach der Vorauszahlung für das nächste Jahr.
5. Prüfen Sie, ob Sie für frühere Jahre zu viel gezahlt haben. Das geht bis zu vier Jahre zurück.

Was Sie für Therapie zuzahlen, steht im Artikel Heilmittelverordnung nach dem Schlaganfall, was für Fahrten gilt unter Fahrt zur Therapie.